Formulaire de demande d’attestation 1 ÉTAPE 12 ÉTAPE 23 ÉTAPE 34 ÉTAPE 4 Date de création du formulaire1. COORDONNÉES DE L'ÉTABLISSEMENTCes renseignements seront diffusés.1.1 Appellation*Il s’agit de l’appellation qui apparaîtra sur le panonceau. Assurez-vous qu’elle respecte les différentes règles d’affichage. 1.2 Adresse*Adresse de l’établissement où les unités sont mises en location ou adresse de l’endroit destiné à l’accueil ou à l’enregistrement de la clientèle (si les unités sont situées à proximité).1.2.1 Appartement, bureau ou local1.3 Ville*1.3.1 Arrondissement*1.4 Code postal*1.5 Téléphone principal (pour réservation)Ces numéros seront publiés, ils servent donc à la réservation.1.6 Téléphone secondaire1.7 Téléphone sans fraisExemple : 888-555-55551.8 Télécopieur1.9 Courriel de l'établissement 1.10 Site Internet 2. CATÉGORIE / UNITÉS D'HÉBERGEMENT2.1 Choisissez une catégorie d'établissement*Auberge de jeunesseAutre établissement d'hébergementCentre de vacancesÉtablissement d'enseignementÉtablissement hôtelierGîteRésidence de tourisme* Établissement offrant des services hôteliers tels que services d’entretien quotidien et une réception sur place* Établissement qui offre, dans une résidence privée, au plus 5 chambres en location et qui reçoit un maximum de 15 personnes, où l’exploitant habite sur place et où le petit déjeuner est offert sur place et inclus dans le prix de la chambre.* Appartement, maison ou chalet meublé, loué au complet, à un même client ou groupe, incluant un service d'auto cuisine. Aucune location à la chambre possible.* Établissement où est offert de l’hébergement, incluant un service de restauration ou d’auto-cuisine, des activités récréatives ou services d’animation, ainsi que des aménagements et équipements de loisir, moyennant un prix forfaitaire. Un plan d’activités doit être bien établi.* Établissement où est offert de l’hébergement en chambres, ou en lits dans un ou plusieurs dortoirs, incluant des services de restauration ou des services d’auto cuisine et des services de surveillance à temps plein (24/24, 7/7).* Établissements d'enseignement (collège, université) qui met à la disposition des visiteurs les chambres habituellement destinées aux étudiants résidents.* Établissement d’hébergement qui ne fait partie d’aucune autre catégorie. Exemples : maison de chambres, hôtel sans réception, etc.2.2 Inscrire le nombre d'unités par typeChambre(s)Suite(s)Appartement(s)Maison(s)Lits(s) en dortoirChalet(s)Site(s) à camperEst-ce que l'établissement offert en location est votre résidence principale?*OuiNon 3. COORDONNÉES DE L'EXPLOITANT* Renseignements privés. Ceux-ci ne sont pas diffusés. L’exploitant doit être le propriétaire ou le locataire de l’établissement (v. art. 10.1, alinéa 2 et art. 1 du Règlement sur les établissements d’hébergement touristique).3.1 Type de détention (cocher)*PropriétaireLocataire3.2 L’entité propriétaire ou locataire est une*Personne physiquePersonne morale (une entreprise)3.2a Nom de la personne morale*La personne morale exploitante doit être propriétaire ou locataire de l’établissement (v. art. 10.1, alinéa 2 et art. 1 du Règlement sur les établissements d’hébergement touristique).3.2b NEQ (Doit contenir 10 chiffres débutant par 11, 22, 33 ou 88)*Numéro d’enregistrement du Québec : http://www.registreentreprises.gouv.qc.ca3.3 Nombre de locataires*12345Indiquez le nombre de propriétaires ou de locataires de l’établissement.3.3a Genre, nom et prénom complet du ou des locatairesNom du(des) particulier(s) locataire(s)Locataire 1 - Genre*M.Mme.Mlle.Locataire 1 - Nom et prénom*Locataire 2 - Genre*M.Mme.Mlle.Locataire 2 - Nom et prénom*Locataire 3 - Genre*M.Mme.Mlle.Locataire 3 - Nom et prénom*Locataire 4 - Genre*M.Mme.Mlle.Locataire 4 - Nom et prénom*Locataire 5 - Genre*M.Mme.Mlle.Locataire 5 - Nom et prénom*3.3 Nombre de propriétaires*12345Indiquez le nombre de propriétaires ou de locataires de l’établissement.3.3a Genre, nom et prénom complet du ou des propriétairesNom du(des) particulier(s) propriétaire(s)Propriétaire 1 - Genre*M.Mme.Mlle.Propriétaire 1 - Nom et prénom*Propriétaire 2 - Genre*M.Mme.Mlle.Propriétaire 2 - Nom et prénom*Propriétaire 3 - Genre*M.Mme.Mlle.Propriétaire 3 - Nom et prénom*Propriétaire 4 - Genre*M.Mme.Mlle.Propriétaire 4 - Nom et prénom*Propriétaire 5 - Genre*M.Mme.Mlle.Propriétaire 5 - Nom et prénom*Adresse complète* 3.4 Adresse 3.4.1 Appartement, bureau ou local 3.5 Ville 3.6 Province ou état 3.7 Code postal 3.8 Pays AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe Adresse de la personne (ou entreprise) qui exploite l’établissement.3.9 Téléphone principal*Les numéros de téléphone de l’exploitant ne seront pas diffusés. 3.10 Téléphone secondaireAutre numéro pour joindre l’exploitant (cellulaire, téléavertisseur, bureau, etc.). 3.11 Télécopieur3.12 Courriel de l'exploitant 3.13 Possédez-vous un contrat de mandat émis par l’exploitant vous autorisant à présenter la présente demande d’attestation en son nom ?*OuiNonÀ remplir si vous avez un contrat de mandat émis par l’exploitant pour remplir la présente demande d’attestation.3.14 COORDONNÉES DU MANDATAIRERenseignements privés. Ceux-ci ne sont pas diffusés.3.15 L’entité mandataire est une*Personne physiquePersonne morale (une entreprise)3.15a Nom de la personne mandataire*3.15b Nom de la personne morale*Nom du mandataire, c’est à dire, de l’entreprise mandatée par l’exploitant pour la gestion de son dossier à la CITQ.3.15c NEQ (Doit contenir 10 chiffres débutant par 11, 22, 33 ou 88)*Numéro d’enregistrement du Québec : http://www.registreentreprises.gouv.qc.ca.Adresse complète* 3.16 Adresse 3.16.1 Appartement, bureau ou local 3.17 Ville 3.18 Province ou état 3.19 Code postal 3.20 Pays AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe 3.21 Téléphone principal*3.22 Téléphone secondaire3.23 Télécopieur3.24 Courriel du mandataire REPRÉSENTANTVeuillez noter que la CITQ ne donne accès au dossier qu’à une seule personne physique et ce, par voie de délégation d’autorité.3.25 Nom du représentant* M.Mme.Mlle. Genre Prénom Nom 3.26 Courriel du représentant 3.27 Téléphone du représentant3.28 Langue de correspondance*FrançaisAnglais3.29 Adresse de correspondance*Identique à l'adresse de l'établissementIdentique à l'adresse de l'exploitantIdentique à l'adresse du mandataireAutre adresse (spécifiez)3.29 Adresse de correspondance*Identique à l'adresse de l'établissementIdentique à l'adresse de l'exploitantAutre adresse (spécifiez)Autre adresse de correspondance* 3.30 Adresse 3.3.0.1 Appartement, bureau ou local 3.31 Ville 3.32 Province ou état 3.33 Code postal 3.34 Pays AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe 4.1 DATE DE DÉBUT DES ACTIVITÉS* Date Format: DD dash MM dash YYYY La date de début des opérations est la date à laquelle vous avez commencé ou prévoyez commencer l'exploitation de votre établissement (la location de chambres, de votre chalet, etc.).4.2 Comment avez-vous entendu parler de la CITQ?*Agence (Booking, Airbnb, etc.)AssureurAvis d'infractionBouche à oreilleCarton d’inspectionExploitant déjà un établissement à la CITQInternetMédias traditionnelsOrganisme (municipalité, ATR, etc.)Visite d’inspectionAutrePréciser*Le formulaire d'ouverture a été rempli par (Inscrivez nom et prénom):*Une confirmation du formulaire d'ouverture sera envoyée à cette adresse courriel:* Merci d’avoir complété le formulaire. Vous recevrez par courriel un accusé de réception de votre demande d’ici quelques minutes. Si ce n’est pas le cas, veuillez nous contacter au 1-866-499-0550
