Formulaire de demande d’attestation

3. COORDONNÉES DE L'EXPLOITANT

* Renseignements privés. Ceux-ci ne sont pas diffusés. L’exploitant doit être le propriétaire ou le locataire de l’établissement (v. art. 10.1, alinéa 2 et art. 1 du Règlement sur les établissements d’hébergement touristique).

3.1 Type de détention (cocher)*

Propriétaire
Locataire

3.2 L’entité propriétaire ou locataire est une*

Personne physique
Personne morale (une entreprise)

3.2a Nom de la personne morale*

La personne morale exploitante doit être propriétaire ou locataire de l’établissement (v. art. 10.1, alinéa 2 et art. 1 du Règlement sur les établissements d’hébergement touristique).

3.2b NEQ (Doit contenir 10 chiffres débutant par 11, 22, 33 ou 88)*

Numéro d’enregistrement du Québec : http://www.registreentreprises.gouv.qc.ca

3.3 Nombre de locataires*

Indiquez le nombre de propriétaires ou de locataires de l’établissement.

3.3a Genre, nom et prénom complet du ou des locataires

Locataire 1 - Genre*

Locataire 1 - Prénom et Nom*

Locataire 2 - Genre*

Locataire 2 - Prénom et Nom*

Locataire 3 - Genre*

Locataire 3 - Prénom et Nom*

Locataire 4 - Genre*

Locataire 4 - Prénom et Nom*

Locataire 5 - Genre*

Locataire 5 - Prénom et Nom*

3.3 Nombre de propriétaires*

Indiquez le nombre de propriétaires ou de locataires de l’établissement.

3.3a Genre, nom et prénom complet du ou des propriétaires

Propriétaire 1 - Genre*

Propriétaire 1 - Prénom et Nom*

Propriétaire 2 - Genre*

Propriétaire 2 - Prénom et Nom*

Propriétaire 3 - Genre*

Propriétaire 3 - Prénom et Nom*

Propriétaire 4 - Genre*

Propriétaire 4 - Prénom et Nom*

Propriétaire 5 - Genre*

Propriétaire 5 - Prénom et Nom*

Adresse complète*

3.4 Adresse 3.4.1 Appartement, bureau ou local 3.5 Ville 3.6 Province ou état 3.7 Code postal 3.8 Pays

Adresse de la personne (ou entreprise) qui exploite l’établissement.

3.9 Téléphone principal*

Les numéros de téléphone de l’exploitant ne seront pas diffusés.

3.10 Téléphone secondaire

Autre numéro pour joindre l’exploitant (cellulaire, téléavertisseur, bureau, etc.).

3.11 Télécopieur

3.12 Courriel de l'exploitant

3.13 Possédez-vous un contrat de mandat émis par l’exploitant vous autorisant à présenter la présente demande d’attestation en son nom ?*

Oui
Non

À remplir si vous avez un contrat de mandat émis par l’exploitant pour remplir la présente demande d’attestation.

3.14 COORDONNÉES DU MANDATAIRE

Renseignements privés. Ceux-ci ne sont pas diffusés.

3.15 L’entité mandataire est une*

Personne physique
Personne morale (une entreprise)

3.15a Nom de la personne mandataire*

3.15b Nom de la personne morale*

Nom du mandataire, c’est à dire, de l’entreprise mandatée par l’exploitant pour la gestion de son dossier à la CITQ.

3.15c NEQ (Doit contenir 10 chiffres débutant par 11, 22, 33 ou 88)*

Numéro d’enregistrement du Québec : http://www.registreentreprises.gouv.qc.ca.

Adresse complète*

3.16 Adresse 3.16.1 Appartement, bureau ou local 3.17 Ville 3.18 Province ou état 3.19 Code postal 3.20 Pays

3.21 Téléphone principal*

3.22 Téléphone secondaire

3.23 Télécopieur

3.24 Courriel du mandataire

REPRÉSENTANT

Veuillez noter que la CITQ ne donne accès au dossier qu’à une seule personne physique et ce, par voie de délégation d’autorité.

3.25 Nom du représentant*

Genre Prénom Nom

3.26 Courriel du représentant

3.27 Téléphone du représentant

3.28 Langue de correspondance*

Français
Anglais

3.29 Adresse de correspondance*

Identique à l'adresse de l'établissement
Identique à l'adresse de l'exploitant
Identique à l'adresse du mandataire
Autre adresse (spécifiez)

3.29 Adresse de correspondance*

Identique à l'adresse de l'établissement
Identique à l'adresse de l'exploitant
Autre adresse (spécifiez)

Autre adresse de correspondance*

3.30 Adresse 3.3.0.1 Appartement, bureau ou local 3.31 Ville 3.32 Province ou état 3.33 Code postal 3.34 Pays

1. COORDONNÉES DE L'ÉTABLISSEMENT

2. CATÉGORIE / UNITÉS D'HÉBERGEMENT

3. COORDONNÉES DE L'EXPLOITANT

3.14 COORDONNÉES DU MANDATAIRE

REPRÉSENTANT